Peties skausmai

Peties skausmą yra pajutęs dažnas pacientas, kuriam jau per 40 metų. Dėl šio skausmo jis kreipiasi į įvairių specialybių gydytojus. Pečių juostos anatomija ir biomechanika1 labai sudėtinga ir visai nepanaši į kitų sąnarių. Pečių juostos judesių amplitudė įvairiose ašyse ir plokštumose labai plati dėl trijų tikrųjų sąnarių ir dviejų jungčių. Pečių juostos funkciją atlieka 26 raumenys ir jų dalys, tačiau biomechanikai svarbiausi yra mažieji sukamieji raumenys (pomentinis, antdyglinis, podyglinis ir mažasis apvalusis) bei deltinis raumuo. Sutrikus minėtų raumenų veiklai, ligonis pajunta skausmą, blogėja peties funkcija.

Labai daug ligonių kreipiasi į įvairių specialybių gydytojus dėl skausmų pečių juostoje. Dažniausiai skauda vieną pusę. Norint padėti pacientui reikia žinoti tikslią diagnozę. Pečių juosta savo anatomine sandara ir biomechanika yra išskirtinė kūno sritis. Tokiais plačios apimties judesiais nepasižymi joks kitas žmogaus kūno sąnarys. Rankos judesiuose aktyviai ir sinchroniškai tiksliai dalyvauja trys tikrieji sąnariai, dvi jungtys bei raumenys. Dėl to ir nedideli anatominiai bet kurios kremzlinės, kaulinės, raištinės, sausgyslinės ar raumeninės dalies pokyčiai ilgainiui sukelia ryškius funkcinius sutrikimus pečių juostoje. Dažniausiai ligoniui galima padėti tik tuo atveju, jei pavyks nustatyti sutrikimo (pažeidimo) vietą ir pašalinti ligos priežastį.

Dauguma judesių amplitudžių priklauso nuo peties sąnario, todėl sutrikus šį sąnarį sudarančių anatominių struktūrų funkcijai ar sandarai, išsiderina pečių juostos biomechanika. Peties sąnario biomechanikos raktą sudaro keturi mažieji sukamieji raumenys (viršdyglinis, podyglinis, mažasis apvalusis bei pomentinis) ir deltinis raumuo (1, 2 pav.). 

Normaliai tarpusavyje funkcionuojant šiems raumenims, peties sąnario ir kartu pečių juostos judesiai nesutrinka. Tačiau didžioji jų dalis arba suteikia jėgos minėtam biomechanikos raktui, arba atlieka papildomus, antraeilius, pečių juostos judesius. Mažieji sukamieji raumenys savo plačiais proksimaliniais (arčiausiai kūno centro) galais iš visų pusių tvirtinasi prie mentės paviršiaus, o distaliniais (esančiais toliau nuo kūno centro) sausgyslėmis yra glaudžiai suaugę su kapsule. Pagrindinė mažųjų sukamųjų raumenų funkcija yra spausti žastikaulio galvą į apačią, į mentės sąnarinę duobę, ir sugebėti sukti ją įvairiomis kryptimis, kai deltinis raumuo kelia ranką įvairiose plokštumose.

Daugiau nei 90 % peties skausmų ligonius vargina ne dėl sąnario patologijos. Dvi dažniausios skausmų peties sąnario srityje priežastys – peties rotatorių pažeidimas ir sąauginis kapsulitas (sustingęs petys). Kitos, rečiau pasitaikančios, peties skausmo priežastys:

• peties rotatorių tendinopatija – ankštumas;
• peties rotatorių plyšimas;
• popetinio tepalinio maišelio uždegimas – bursitas;
• sustingęs petys – kapsulitas;
• skausmas, plintantis iš kitų kūno sričių (dėl kaklo srities, po diafragminių pažeidimų);
• miofascinio skausmo sindromas1.

3 pavyzdyje išvardinti bendrieji peties ligų klinikiniai požymiai. Ligonio amžius leidžia įtarti konkrečią patologiją ir kryptingai tirti ligonį. Pavyzdžiui, peties sąnario nestabilumą reikėtų įtarti 25 metų ir jaunesniems ligoniams. Degeneracinės kilmės peties rotatorių plyšimas nebūdingas asmenims iki40 metų amžiaus. Sąauginis kapsulitas paprastai diagnozuojamas vyresniems nei 40 metų amžiaus.

1 Šiems sindromams būdingi požymiai yra tam tikros kūno srities skausmas ir trigeriniai skausmingi taškai. Trigerinis taškas – tai padidėjusio jautrumo vieta padidėjusio raumens įtampos srityje, jį spaudžiant skausmas gali plisti į kitas kūno zonas. 

Peties rotatorių tendinopatija

Peties rotatorių stogelį (manžetę) sudarančios struktūros lemia 50 % peties jėgos atitraukiant žastą (abdukcija) ir 80 % – rotuojant žastą į išorę (žr. 4 lentelę). Be to, peties rotatoriai peties sąnaryje stabilizuoja žastikaulio galvą. Rotatorių tendinopatijai priskiriami uždegimai ir degeneraciniai rotatorių pažeidimai ir / arba visiški ar daliniai vienos ar kelių peties rotatorių stogelį sudrančių sausgyslių plyšimai. Įvairios priežastys lemia peties rotatorių ankštumo sindromą ( žr. 5 lentelę). 

Klinikiniai požymiai

Paprastai ligoniai skundžiasi skausmu išorinėje žasto pusėje. Simptomai gali pasireikšti patyrus traumą arba dėl peties pervargimo. Tai ypač būdinga jaunesniems asmenims, kuriems nustatytas peties sąnario nestabilumas. Vyresniems ligoniams skausmas gali stiprėti pamažu. Jeigu yra ankštumo sindromas, skauda iškėlus ranką virš galvos. Ligoniai dažnai skundžiasi, kad skauda naktį, gulint ant pakenkto šono arba verčiantis lovoje. Dėl skausmo ir raumenų silpnumo gali būti sunku nešti sunkius daiktus. Jeigu yra peties sąnario nestabilumo ar sausgyslių uždegimo požymių, atliekant judesius gali būti girdimas spragtelėjimo garsas. Matomi sunykę peties rotatoriai, dėl skausmo gali būti riboti aktyvūs rankos judesiai, ligoniui skauda sukant ranką ratu. Jeigu smarkiai sumažėjusi rankos atitraukimo jėga arba ligonis negali išlaikyti rankos 90ο abdukcijos (atitrauktos į šoną) padėtyje, tikėtina, kad plyšusios rotatorių sausgyslės. Kai rotatorių sausgyslės nevisiškai plyšusios, dauguma ligonių gali atlikti aktyvius judesius. Pasyvūs judesiai neturėtų būti riboti, tačiau jų amplitudė gali sumažėti dėl skausmo, kurį sukelia sąnario ankštumas.

Gydymas

Pažeistai rankai reikia suteikti ramybę. Kol fazė ūminė, gali padėti šaldymas ledu, akupunktūra ar gydymas lazerio spinduliais. Naudinga skirti analgetikų ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Antrinio sąnario kapsulės profilaktikai labai svarbu atlikti pasyvius peties sąnario judesius. Vėliau fizioterapeutas1 gali atlikti giluminio audinių šildymo procedūras, gydyti ultragarsu, masažuoti peties sąnarį. Laipsniškai reikėtų pradėti daryti tempimo ir rotatorių stiprinimo pratimus. Ligoniams, kuriems yra peties sąnario nestabilumas, svarbu reguliuoti raumenų darbą. Reikia stabilizuoti mentę, koreguoti laikyseną, sąnario kapsulės įtempimą ir kitus veiksnius.

Svarbu deramai įvertinti ir koreguoti patologiją skatinančius veiksnius. Asmenims, kurie darbe atlieka rankų judesius, pakėlę jas virš galvos, būtina reguliariai daryti pertraukas.

Sąauginis kapsulitas

Peties sąnario kapsulės uždegimas (sustingęs petys) – tai viena dažniausių skausmo peties sąnario srityje priežasčių, dėl kurių ligoniai kreipiasi į šeimos gydytoją. Liga nustatoma 2–3 % diabetu sergančių žmonių. Dažniausiai suserga 40–70 metų amžiaus žmonės. Sąauginis kapsulitas kiek dažniau diagnozuojamas moterims nei vyrams. Diabetu sergantiems asmenims liga būna sunkesnė ir nustatoma dažniau.

Klinikiniai požymiai

Peties sustingimas gali atsirasti spontaniškai arba dėl traumos ar ligos (žr. 6, 7 lenteles). Ligoniai skundžiasi ūminiu, poūmiu arba lėtiniu skausmu ir vieno ar abiejų pečių sąstingiu. Būdingas skausmas naktį. Aiškiai riboti ir pasyvūs, ir aktyvūs peties sąnario judesiai. Ligonis gali pasveikti savaime, bet liga gali užtrukti 3 metus ir daugiau.

Gydymas

Pagrindiniai gydymo tikslai – sumažinti skausmą ir atkurti sąnario funkciją, grąžinti judesius. Pasiūlyta daug būdų, kaip būtų galima gydyti sustingusį petį: kortikosteroidų injekcijos, manipuliacija su nejautra, sąnario kapsulės atsluoksniavimas infiltracijos būdu, tačiau nė vienas metodas nėra sistemingai naudojamas. Gali būti naudingos paprastos ir lengvai prieinamos priemonės (žr. 8 lentelę) ir fiziniai pratimai.

Peties ankštumo sindromas

Pastaruosius tris dešimtmečius peties sąnario ankštumo sindromas tapo dažniausiai sutinkama peties sąnario patologija. Pavyzdžiui, Danijoje iš visų sergančių judamojo aparato ligomis žmonių net 48 % nustatyta peties sąnario ankštumo diagnozė, o Švedijoje net 7 % gyventojų serga šia liga. Pirminis peties sąnario ankštumo sindromas yra atsikartojanti, lėtinė, liga, pasireiškianti dėl peties sąnario uždegimo arba mikrotraumų. Šios ligos pasekmės yra rotatorių manžetės1 susilpnėjimas, peties sąnario nestabilumas ir skausmas judesio atlikimo metu. Aprašytosios peties komplekso struktūros normoje leidžia atlikti visus judesius per peties sąnarį, tik riboja žasto atitraukimą iki 90 laipsnių. Sumažėjus peties skliauto tarpui dėl jame esančių minkštųjų audinių pakenkimo pasekmių (pabrinkimo, hemoragijų2 ir kt.), judesių metu tarp žastikaulio didžiojo gumburėlio ir mentės petinės ataugos suspaudžiami tarp jų esantys antdyglinis raumuo ir jo sausgyslė bei rotatorių manžetės raumenys. Šioje srityje atsiranda lėtinis dirginimas, ūminis uždegimas, ligonis pradeda jausti skausmus. Dėl to atsiranda taip vadinamasis peties sąnario ankštumo sindromas (žr. 9 pav.). Vėliau susidėvi mažųjų sukamųjų raumenų sausgyslės ir jos nutrūksta kartu su sąnario kapsule: pirmiausia pažeidžiama viršdyglinio raumens sausgyslė, vėliau – podyglinio ir kitos.

1 Rotatorių manžetė – tai grupė peties sąnarį stabilizuojančių raumenų: viršdyglinis, podyglinis, mažasis apvalusis ir pomentinis raumenys.
2 Hemorãgija [gr. haimorrhagia], med. kraujavimas – kraujo bėgimas iš kraujagyslių.

Klinikiniai požymiai

Dažniausi simptomai:

• sumažėjusi siekimo ranka už nugaros judesio amplitudė;
• skausmas keliant ranką virš galvos;
• peties raumenų silpnumas;
• skausmas naktį, ypač gulint ant pažeisto peties.

Gydymas

Daugiau nei du trečdaliai pacientų, kuriems diagnozuojamas peties sąnario ankštumo sindromas, pasveiksta taikant konservatyvų gydymą. Šios ligos konservatyvus gydymas yra kompleksinis ir taikomas apie 6–12 mėnesių. Gydymo programa susideda iš kelių gydymo metodikų, kurios yra derinamos tarpusavyje.

Konservatyvų gydymą sudaro:

1. medikamentinis gydymas;
2. fizioterapija (elektrostimuliacija, ultragarsas, elektroforezė, šalčio ir šilumos procedūros);
3. kineziterapija (pasyvūs ir aktyvūs judesių amplitudę didinantys pratimai, izometriniai ir izotoniniai raumenų stiprinimo pratimai, minkštųjų audinių ir sąnarių mobilizacija).

Kineziterapija yra vienas iš svarbiausių peties sąnario ankštumo sindromo konservatyvaus gydymo metodų.

Svarbiausi teiginiai apie peties sąnario ligas

Dvi dažniausios skausmų peties sąnario srityje priežastys: peties rotatorių pažeidimas ir sąauginis kapsulitas (sustingęs petys).

Peties rotatorių tendinopatija sergantiems asmenims, kurie darbe atlieka rankų judesius pakėlę jas virš galvos, būtina reguliariai daryti pertraukas.

Dauguma sąauginiu kapsulitu sergančių ligonių pasveiksta; gydymas turi mažinti skausmą ir lavinti judesius.

Naudota literatūra

1. Speed, C., Hazleman, B., Dalton, S. (2011). Minkštųjų audinių ligos. Vilnius: Nacionalinis medicinos mokymų centras.
2. Broga, R. (2003). Skausmas peties sąnario srityje: priežastys, klinikiniai simptomai, diagnostika ir gydymas. Vilniaus universiteto Ortopedijos, traumatologijos ir plastinës chirurgijos klinika. Prieiga per internetą: http://www.chirurgija.lt/t1n2/str11.pdf (žiūrėta 2013-02-11).
3. Gam AN, Schydlowsky P, Rossi I et al. (1998). Treatmen of frozen shoulder with distention and glucocordicoid compared with glucocorticoid alone: a randomized controlled trial.
4. Speed C, Hazleman B. (2004). Shoulder pain. Clin Evid.
5. Nevasier TJ. (1980). Artrography of the shoulder. Orthop Clin North Am.
6. Peties sąnario ankštumo sindromas – ką reiktų žinoti? Prieiga per internetą: http://www.366.lt/index.php?option=com_content&view=article&id=669 (žiūrėta 2013-02-10).
7. Peties sąnario traumos sporte – traumų prevencija, pratimai. Prieiga per internetą: http://kineziterapija.kinesistudio.eu/sportines-traumos/sporto-traumos-p... (žiūrėta 2013-02-10).